O Clínico Integrativo

Prevalência mundial da Doença de Alzheimer deve dobrar a cada 20 anos

bruabra — Fri, 25 Sep 2009 00:46:10 +0000

É o que prevê a Alzheimer’s Disease International, uma federação sem fins lucrativos que congrega 71 organizações nacionais que lidam com a Doença de Alzheimer. Segundo o relatório (veja aqui) divulgado no último dia 21, o dia mundial do Alzheimer, a estimativa é de que os casos globais da doença – que ultrapassará os 35 milhões em 2010 – praticamente dobrem a cada 20 anos, atingindo 65.7 milhões em 2030 e 115.4 milhões em 2050.

Baseado em uma revisão de 147 artigos científicos, o relatório representa um chamado para que os governos de todo o mundo priorizem as pesquisas e os cuidados com relação ao Alzheimer e demências em geral.

A prevalência de 35 milhões para 2010 é 10% maior do que a prevista em um estudo publicado pela mesma organização no jornal The Lancet, em 2005. Isso se deve aos novos dados provenientes de países de baixa e média renda na Ásia, África, e América do Sul. No momento, cerca de 57.7% dos indivíduos vivendo com demência estão nos países em desenvolvimento. A estimativa é que essa porcentagem cresça para 70.5% em 2050, devido à maior expectativa de vida decorrentes de melhores serviços de saúde e controle de patologias infecciosas nestes países.

Para combater o que pode ser considerada como uma epidemia de Alzheimer, e tendo em vista o alto custo para a sociedade (cerca de 315 bilhões de dólares/ano) da doença, o relatório inclui, ainda, 8 recomendações principais. São elas:

Garantir o acesso aos serviços de saúde à todos os portadores de demências, independente de idade, sexo, condição financeira, presença de deficiências ou local de moradia.
Estímulo à realização de pesquisas científicas, tanto na área de prevenção quanto na de tratamento, em escala global.
A OMS (Organização Mundial de Saúde) deve declarar a demência como uma de suas prioridades.
Os governos nacionais devem declarar a demência uma prioridade de saúde e desenvolver estratégias nacionais de oferta de serviços e suporte para os portadores de demências e suas famílias.
As estratégias nos países de média e baixa renda devem basear-se na melhoria dos cuidados primários de saúde e outros serviços comunitários.
Países de alta renda devem desenvolver planos de ação nacionais com alocação de recursos designadas;
Os serviços devem ser desenvolvidos de modo a refletir a natureza progressiva da demência e;
Estabelecimento de colaborações entre governos, pacientes, cuidadores, profissionais de saúde e associações de Alzheimer e outras ONGs.

Mais evidências de “ghostwriting” nos jornais médicos

bruabra — Wed, 23 Sep 2009 23:35:18 +0000

Em um post anterior (veja aqui) eu já havia levantado a bola sobre o problema de “ghostwriting” nos jornais médicos. À título de esclarecimento, o “ghostwriting” refere-se à prática de se contratar profissionais para conduzir parte da pesquisa ou da redação de um artigo científico, que é posteriormente assinado por um pesquisador acadêmico, sem menção alguma do “fantasma”. Como ficou claro no post anterior envolvendo a Wyeth, muitas vezes a indústria farmacêutica ou de aparelhos médicos está por trás desta prática ilegal e anti-ética.

Agora, uma nova reportagem no New York Times (veja aqui) lança luz sobre a questão, com base em um estudo conduzido pelos editores de um dos mais respeitados jornais médicos, o JAMA (Journal of the American Medical Association).

A fim de avaliar a magnitude do problema, os editores do JAMA elaboraram um questionário online, para ser respondido por autores de artigos científicos publicados nos mais importantes jornais médicos do mundo. Os resultados ainda não foram publicados, mas o time do JAMA apresentou os dados durante um encontro internacional de editores médicos em Vancouver. Vamos à eles:

Entre os autores de 630 artigos que responderam anonimamente ao questionário, 7.8% confessaram que seus artigos tiveram contribuições de “ghostwriters”, autores que deveriam ter seus nomes listados mas não o foram. Deve-se salientar que essa proporção é muito provavelmente subestimada, uma vez que muitos autores não responderam (cerca de 15-42% dependendo da publicação). Quando subdivididas por publicação, as impressionantes estatísticas de “ghostwriting” são as seguintes:

New England Journal of Medicine: 10.9%
JAMA: 7.9%
The Lancet: 7.4%
PLoS Medicine: 7.6%
The Annals of Internal Medicine: 4.9%
Nature Medicine: 2%

Impressionante, não?

Um novo e simples índice (BISAP) prediz mortalidade nas primeiras 24h de Pancreatite Aguda

bruabra — Wed, 23 Sep 2009 05:09:15 +0000

A inflamação repentina do pâncreas – pancreatite aguda – é uma condição com um enorme potencial de gravidade. As causas são várias e diversas, de insulto por álcool e impactação de cálculo biliar, as mais comuns, até infecções virais, doenças autoimunes e efeito colateral de medicamentos, entre outras.

Independentemente da causa, quando o processo inflamatório atinge certa gravidade, as taxas de mortalidade são grandes, mesmo com os mais avançados cuidados médicos. Desta forma, é imperativo que os clínicos obtenham índices prognósticos, a fim de prever quais os casos com maior potencial de morbi-mortalidade. Os dois critérios mais utilizados são os de Ranson e o APACHE II. Porém ambos possuem deficiências problemáticas já que os critérios de Ranson requerem 48h para serem formulados e o APACHE II, uma escala proveniente do CTI, requer diversos dados e não é prática.

Percebendo a necessidade de um índice prático, rápido e efetivo, um grupo de pesquisadores da Harvard Medical School testou uma nova escala, chamada BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) e publicou seus encorajadores achados no American Journal of Gastroenterology (veja aqui).

O BISAP score é composto de 5 ítens, obtidos nas primeiras 24h de internação, sendo que a presença de cada um vale 1 ponto:

B UN > 25 mg/dl
I mpaired mental state (alteração da consciência)
S ystemic inflammatory response syndrome (síndrome da resposta inflamatória sistêmica
A ge > 6o years (idade > 60 anos)
P leural effusion (derrame pleural)

Notas:

No Brasil, costuma-se utilizar a Uréia sérica em vez do BUN. Na prática, é só multiplicar o BUN por 2. Ou seja, Uréia sérica > 50 mg/dl conta 1 ponto.
A alteração da consciência significa um escala de coma de Glasgow < 15 pontos
A resposta inflamatória sistêmica refere-se à dois ou mais dos seguintes parâmetros: Temperatura < 36 ou > 38º C / Frequência respiratória > 2o ou PaCO2 < 32 / Frequência cardíaca > 90 bpm / Leucócitos totais < 4000 ou > 12000

No estudo em questão, os pesquisadores avaliaram esse índice em 397 pacientes consecutivos com diagnóstico de pancreatite aguda. A falência de órgãos ocorreu em 18% dos pacientes nas primeiras 72h (que foi transitória em 74% dos casos) e a taxa de mortalidade na primeira semana foi de 3.5%.

Quando o índice BISAP foi utilizado para prever a mortalidade, observou-se que nos casos com BISAP ≥ 3 a taxa foi de 18% contra apenas 1% quando o BISAP foi < 3. Além disso, o BISAP ≥ 3 também correlacionou-se com aumento do risco para falência de órgãos (odds ratio 7.4), não-reversibilidade da falência de órgãos (OR: 12.7) e necrose pancreática (OR: 3.8). Em termos de mortalidade, a sensibilidade do BISAP ≥ 3 foi de 71%, especificidade de 83%, valor preditivo positivo de 18% e o mais impressionante, um valor preditivo negativo de 99%!

Se esses resultados forem repetidos em uma amostra de pacientes maior, e em vários centros (esse estudo selecionou pacientes de um único hospital terciário), o BISAP score vai ser certamente o índice de escolha para prever a gravidade e o risco de morte nos casos de pancreatite aguda.

Am J Gastroenterol 2009 Apr; 104:966.

Depressão aumenta risco de morte em pacientes com Câncer

bruabra — Mon, 21 Sep 2009 00:22:27 +0000

A depressão diminui as chances de sobrevivência em pacientes com câncer. Foi o que demonstraram os pesquisadores de Vancouver, no Canadá (University of British Columbia) em um artigo no jornal Cancer, a publicação oficial da American Cancer Society.

Em mais uma prova de que as atitudes mentais influem de forma decisiva na saúde do corpo, os cientistas conduziram uma meta-análise, agregando dados de 26 estudos diferentes totalizando 9417 pacientes, que avaliaram a relação entre sintomas depressivos e a sobrevida em pacientes com câncer.

Os resultados obtidos apontam para uma mortalidade 25% maior em pacientes que apresentaram sintomas depressivos e 39% maior em pacientes com sintomas suficientes para que o diagnóstico de depressão (maior ou distimia). É importante frisar que a relação foi mantida mesmo quando os pesquisadores controlaram (ou “ajustaram” as estatísticas) para vários outros fatores clínicos que influenciam na mortalidade por câncer (tais como idade, comorbidades, etc).

Com relação à progressão da malignidade, por sua vez, não foi possível determinar uma relação estatisticamente significante com os sintomas depressivos, mas somente 3 dos estudos agregados possuíam dados para tal avaliação.

Mais uma vez, fica evidente a necessidade de se pensar o câncer de forma sistêmica, levando em conta o impacto da doença nos indivíduos como um todo.

Satin JR, et al. Depression as a predictor of disease progression and mortality in cancer patients: a meta-analysis. Cancer, 2009

Dieta Mediterrânea adia a necessidade de medicação em pacientes recém-diagnosticados com diabetes tipo 2

bruabra — Tue, 01 Sep 2009 19:10:16 +0000

Mais uma prova importante dos benefícios da dieta tipo Mediterrânea, aquela rica em frutas, verduras e grãos integrais, moderado consumo de laticínios e vinho, além de pouco ou nenhum consumo de carne vermelha, que é substituída por peixe e frango.

Em um novo estudo conduzido por pesquisadores italianos e publicado no Annals of Internal Medicine, esta dieta foi comparada com uma dieta baixa em gorduras (<30%) em 215 pacientes de 30-75 anos recém-diagnosticados com diabetes tipo 2 e acima do peso (IMC >25 kg/m²). Vamos aos detalhes:

Em ambos os grupos, os pacientes foram restritos à 1500 calorias/dia para mulheres e 1800 calorias/dia para os homens. Ademais, foram encorajados a praticar atividade física e a parar de fumar. No grupo da dieta Mediterrânea, menos de 50% das calorias provinham de carboidratos e mais de 30% de gorduras, pricipalmente as monoinsaturadas como o azeite de oliva.

Ao longo de 4 anos de pesquisas, foi determinada a necessidade de se iniciar o tratamento com medicação anti-diabética, avaliada pela presença de níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) acima de 7%.

Em termos de resultados, o primeiro dado superimportante que salta aos olhos é que após 6 meses de dieta, nenhum paciente possuía níveis de HbA1c >7%, independentemente do grupo em que se encontravam. Isso só vem a confirmar o quão fundamental e eficaz é o controle do “estilo de vida” em indivíduos diabéticos. Para ilustrar esse ponto, lembro uma pesquisa de 2001 no New England Journal of Medicine (veja aqui) concluiu que cerca de 90% dos casos de diabetes podem ser prevenidos por um estilo de vida saudável.

Voltando ao estudo em questão, após um período de 18 meses, 12% dos pacientes no grupo da dieta Mediterrânea e 24% no grupo da dieta pobre em gordura necessitaram da intervenção medicamentosa. No fim de 4 anos, as porcentagens foram de 44% e 70%, respectivamente.

Além da melhor performance em termos de necessidade de medicação, os indivíduos no grupo da dieta Mediterrânea tiveram uma maior redução de peso e de fatores de risco para doença coronariana (como um melhor perfil de colesterol), além de menor resistência à insulina.

Numa época em que a obesidade infantil cresce num ritmo de 1000% (na última década), está claro que varrer a sujeira para baixo do tapete com medicações não é a melhor solução, e esta pesquisa nos incentiva a focarmos ainda mais no estilo de vida e em nossa alimentação.

Ann Intern Med 2009; 306-314

Dose baixa de estrogênio no tratamento do câncer de mama metastático – um paradoxo interessante

bruabra — Mon, 31 Aug 2009 02:15:30 +0000

O tratamento do câncer de mama vem sofrendo constantes mudanças e aprimoramentos, beneficiando milhares de mulheres que sofrem da doença. Uma das estratégias de tratamento mais usadas é a terapia hormonal ou anti-estrogênio. Isto porque cerca de 75% dos tumores possuem receptores para esse hormônio e dependem dele para seu crescimento. Drogas como o tamoxifeno e os inibidores de aromatase (anastrozol, letrozol e exemestano) atuam diminuindo a ação do estrogênio, seja por competição ou diminuição da produção do hormônio.

O paradoxo é que desde a década de 40, sabe-se que um estrógeno sintético, o DES (dietilestilbestrol) possui a capacidade de tratar cânceres de mama em mulheres pós-menopausa, o que sugere que a queda de estrogênio nessa fase de algum modo sensibiliza o tumor ao DES. Ou seja, o mesmo hormônio responsável pelo crescimento do tumor pode tratar esse mesmo tumor, desde que utilizado após um período de baixos níveis estrogênicos. Incrível, não?

Agora, pesquisadores da Universidade de St. Louis resolveram testar esse paradoxo dentro do tratamento contemporâneo do câncer de mama. No estudo publicado recentemente no JAMA, eles selecionaram 66 mulheres na menopausa, cujo câncer era positivo para o receptor de estrogênio e já havia produzido metástases. Todas as pacientes haviam sido tratadas com inibidores de aromatase (que diminuem os níveis de estrogênio), mas tornaram-se resistentes à essas medicações e apresentaram um recaída, já que seus tumores voltaram a crescer ou novas metástases apareceram.

Com a idéia de que os baixos níveis de estrogênio poderiam ter sensibilizado os tumores ao tratamento com esse mesmo hormônio, eles administraram doses de 30 ou 6mg de estradiol (o estrógeno mais comum) à essas pacientes. A alternativa seria um curso de quimioterapia, um tratamento muito mais agressivo e com pior tolerabilidade.

Como resultado, 30% das mulheres que utilizaram o estradiol apresentaram benefício clínico, ou seja, seus tumores regrediram ou pararam de crescer. A doses foram igualmente eficazes, porém a dose de 30mg produziu mais efeitos colaterais como dores de cabeça, náuseas e vômitos. Interessantemente, os pesquisadores ainda conseguiram prever com boa acurácia quais as pacientes teriam uma boa resposta ao tratamento utilizando um exame de PET scan. Se os tumores brilhavam de forma intensa no PET scan 24h após o início da terapia, os tumores eram sensíveis em 80% dos casos. Se o brilho não ocorria, o tumor não respodeu à terapia em 87% dos casos. Esse achado é muito significativo, já que levanta a possibilidade de se realizar um teste com o estradiol e aí então decidir continuar com essa estratégia ou trocar para quimioterapia, no caso do tumor não brilhar no PET scan.

Além disso, naquelas pacientes (30%) que responderam ao tratamento e que posteriormente recaíram novamente, seus tumores foram adequadamente tratados em 1/3 dos casos com os mesmos inibidores de aromatase aos quais elas haviam desenvolvido resistência.

JAMA. 2009;302(7):774-780

Probióticos e proteção contra gripes e resfriados em crianças

bruabra — Sat, 29 Aug 2009 23:34:51 +0000

A lista dos benefícios dos probióticos à saúde humana cresce a passos largos. Estes microorganismos, conhecidos como “bactérias saudáveis”, vem sendo cada vez mais estudados e utilizados na prática médica. Costumamos pensar em nosso organismo como um único ser “humano”. Coloco entre aspas já que temos muito mais células de bactérias, virus, fungos e protozoários em nosso corpo do que células humanas propriamente ditas. Incrível, não é? Nosso organismo é, na verdade, uma coleção de diversas espécies trabalhando em conjunto para a sobrevivência do todo.

Para se ter uma idéia, estima-se que no intestino humano existam cerca de 1.5 kg de bactérias, de 500 espécies diferentes (a variedade inter-indivíduos é enorme, com um total de 40.000 espécies) ajudando-nos na digestão, no treinamento de nosso sistema imunológico, competindo e eliminando microorganismos causadores de doenças, além de participarem da produção e absorção de cálcio, ferro, magnésio e vitamina K, B7 e folato.

Os suplementos alimentares contendo essas “bactérias amigas” são conhecidos como probióticos, e incluem, principalmente, espécies de Lactobacillum e Bifidobacterium. Diversos estudos já mostraram seu benefício em uma vasta gama de condições, como na prevenção da diarréia associada a antibióticos (veja aqui) e síndrome do cólon irritável (veja aqui).

Um novo estudo, com excelente metodologia (randomizado, controlado e duplo-cego), publicado recentemente no Pediatrics, comparou o efeito da suplementação de Lactobacillus acidophilus sozinho (grupo 1), em conjunto com Bifidobacterium animalis (grupo 2), ou placebo em 326 crianças de 3-5 anos na China, durante 6 meses. Os pesquisadores determinaram, então, a prevalência de sintomas associados à gripe e resfriados como tosse, rinorréia (nariz escorrendo) e febre, além do uso de antibióticos.

Os resultados foram os seguintes:

Febre: 28% no grupo 1, 16% no grupo 2 e 63% no grupo placebo
Tosse: 46, 29 e 84%, respectivamente
Rinorréia: 55, 31 e 82%
Uso de antibiótico: 16, 8 e 55%

Esses números são realmente impressionantes, quase bons demais pra ser verdade. Devemos, então, esperar para ver se há a confirmação em outros estudos futuros.

Deve-se lembrar, ainda, que os probióticos não devem ser usados por pessoas com a imunidade comprometida ou gravemente doentes, pelo risco de infecção.

Por fim, uma nova área de intensos estudos são os prebióticos, substâncias como inulina e oligossacarídeos, que funcionam como alimento para a flora intestinal e que segundo alguns autores seriam mais benéficos do que os probióticos propriamente ditos.

Pediatrics 2009 Aug; 124:e172.

Otimismo, pessimismo, hostilidade e cinismo. O temperamento e o risco de doença cardiovascular e câncer – razões para sorrir

bruabra — Sat, 29 Aug 2009 19:25:29 +0000

Sou da opinião de que juntamente com a genética, a ascensão da Medicina Mente-Corpo é o mais importante fenômeno na ciência médica atualmente. Se alguém ainda tem dúvidas da fundamental relação entre a vida psicossocial e a saúde física, mais uma pesquisa surge para mostrar o quão intimamente ligados a mente e o corpo realmente estão. E não é só o estresse o responsável; nosso temperamento e modo de ver a vida também tem tudo a ver com a nossa saúde.

É o que mostra o estudo publicado recentemente no jornal Circulation. Nele, quase 100.000 mulheres pós-menopausa, livres de câncer ou doença cardiovascular foram avaliadas por meio de questionários validados para medir seus níveis de otimismo ou pessimismo (expectativas positivas ou negativas quanto ao futuro) e de hostilidade cínica (incapacidade de confiar e de se relacionar bem com outros).

Após 8 anos de acompanhamento e ajuste para diversos fatores de potencial interferência, as mulheres mais otimistas tiveram significantemente menos doença cardíaca (-11%) e taxa de mortaliadade relacionada à doença cardíaca (-30%), e mortalidade total (-14%) do que as pessimistas.

Na segunda parte da pesquisa, as mulheres com escore mais alto em termos de hostilidade e cinismo tiveram uma taxa de mortalidade por câncer 23% maior, e mortalidade total 16% maior.

Esses dados vêm se juntar à um corpo de evidências crescente nessa área, que relaciona fatores psicossociais com o câncer e doenças cardiovasculares. Como exemplos, posso lembrar o estudo que mostrou uma menor taxa de re-hospitalização após cirurgia de revascularização miocárdica (ponte de safena) em indivíduos mais otimistas (veja aqui), ou ainda outra pesquisa que demonstrou que pacientes com câncer de cabeça e pescoço com tendências pessimistas e que moravam sozinhos tinham pior sobrevida após 1 ano (veja aqui).

O desafio agora é pesquisar as intervenções da Medicina Mente-Corpo (como biofeedback, meditação, terapia cognitivo-comportamental, imagem guiada, exercícios de relaxamento e respiração, etc) que certamente tem o potencial para transformar profundamente a vida psíquica, e nossa saúde por tabela. No fim, estava certo o filósofo e palhaço conhecido como Bozo: “sempre rir, sempre rir, pra viver é melhor sempre rir…”

Circulation 2009 Aug 25; 120:656.

140×90 é suficiente???

bruabra — Fri, 28 Aug 2009 21:58:50 +0000

O objetivo do tratamento de pacientes hipertensos não-diabéticos é uma pressão arterial de no máximo 140×90 mmHg (o famoso 14 por 9). Porém, até hoje, nenhum estudo clínico controlado e randomizado (RCT) testou a hipótese de se comparar este valor com uma pressão sistólica máxima de 130mmHg. Foi o que fizeram pesquisadores italianos no estudo “Cardio-Sis” publicado recentemente no jornal Lancet.

1111 pacientes acima de 55 anos com pressão sistólica ≥ 150 mmHg com pelo menos um fator de risco cardíaco e em tratamento com medicação anti-hipertensiva por pelo menos 12 semanas foram randomizados (divididos ao acaso) em dois grupos e acompanhados a cada 4 meses por 2 anos.

No primeiro grupo – controle rigoroso – a medicação era aumentada sempre que a pressão medida era > 130 mmHg. No grupo de controle usual, a medicação era diminuída sempre que a medição fosse < 130 mmHg. O objetivo (endpoint) primário do estudo foi a medição de hipertrofia ventricular esquerda (espessamento da parede do coração) uma consequência comum da hipertensão, e que prediz a gravidade da doença e a chance de um evento cardiovascular.

Como resultado após dois anos, 17% dos pacientes no grupo de controle usual desenvolveram a hipertrofia, versus 11.4% no grupo do controle rigoroso, uma diferença significativa. Ademais, o primeiro grupo também teve maior percentual de uma combinação de 9 parâmetros clínicos de doença cardiovascular – 9.4% – contra somente 4.8% no grupo do controle rigoroso. Não houve diferença em termos de efeitos colaterais entre os grupos.

Em suma, apesar de mais estudos serem necessários para avaliar cada parâmetro clínico individualmente, essa pesquisa indica que em pacientes não-diabéticos (nos quais tradicionalmente se permite um controle mais relaxado da pressão) menos também é mais!

Lancet 2009 Aug 15; 374:525.

Exposição à radiação ionizante nos exames de imagem

bruabra — Thu, 27 Aug 2009 22:30:48 +0000

Um novo artigo no New England Journal of Medicine, publicado hoje, levanta a questão da exposição à radiação ionizante nos exames complementares radiológicos. Sabe-se, por estudos experimentais e epidemiológicos, que a exposição à doses baixas de radiação ionizante está ligada ao desenvolvimento tanto de cânceres sólidos como leucemia. Por isso, trabalhadores em áreas com maior exposição (nas indústrias nucleares, por exemplo) têm sua exposição limitada em 20mSv/ano.

O que muita gente não sabe (apesar do prefixo “radio” em exames radiológicos) é que esses exames de imagem expõem os pacientes a doses baixas de radiação ionizante, sendo que a Tomografia Computadorizada e as Cintilografias são aqueles com maior exposição.

No estudo em questão, os pesquisadores levantaram o banco de dados de uma seguradora de saúde nos EUA para estimar as doses de radiação recebidas por cerca de 1 milhão de adultos (18 a 64 anos) durante um período de 3 anos.

A média encontrada foi de 2.4 mSv/ano, que pode ser considerada relativamente baixa já que estima-se que um adulto vivendo nos EUA receba cerca de 3mS/ano de radiação “ambiental”. Porém, uma expressiva minoria – cerca de 20% – recebeu doses moderadas (de 3-20 mS), 2% recebeu doses altas (20-50mSv) e 0.2% muito altas (acima de 50mSv).

O problema é que o número de exames cresce exponencialmente a cada dia, já que médicos e pacientes geralmente preferem pedir o exame, muitas vezes sem indicação precisa, por “desencargo de consciência”. Essa abordagem pode até fazer sentido, porque o risco para o paciente individual no consultório de cada médico é baixo, porém, deve-se lembrar, cumulativo. O editorial que acompanha o artigo, por sua vez, convida a pensarmos em termos de saúde pública, tendo em mente a estimativa de que 2% de todos os cânceres podem ser atribuídos à radiação recebida em Tomografias Computadorizadas. O que precisamos, e urgentemente, é de pesquisas em larga escala que avaliem o benefício real de cada exame, não só em termos de custo monetário, mas também em termos de risco associado à radiação ionizante.